244 posts

Забей на всё, не падай низко,  

Будь смелой, радуйся, мечтай. 
Не принимай всё слишком близко, 
Да и вообще... не принимай. 
Слова - всего лишь чьё-то мнение, 
Они не значат ничего. 
Будь сильной, и меняй решения 
По зову сердца своего. 
Не бойся чувств и слёз не бойся, 
Плачь, если хочешь, не терпи. 
Но на хорошее настройся, 
Оно, конечно, впереди. 
Почаще людям улыбайся, 
Улыбкой можно всё сказать. 
И обязательно влюбляйся, 
Чтоб были искорки в глазах! 
Проблемы были, есть и будут, 
Не стоит из-за них страдать, 
Вокруг есть фильмы, книги, люди - 
Найдётся, чем себя занять. 
Учись учиться на ошибках 
(конечно, лучше на чужих). 
И не стыдись набитых шишек, 
Жизнь такова, куда ж без них. 
Будь позитивным человеком, 
Люби людей, себя люби, 
Наполни жизнь весёлым смехом, Show more
Вдохни поглубже и... живи!
2 people reacted
13 Mar 2019
Post deleted
0 people reacted
126 views
0 people reacted
80 views
0 people reacted
53 views
Коллеги, обещанный пост про менопаузальную заместительную гормональную терапию.
Show more
Вместо вступления

Пару раз присутствовал на лекциях, где уважаемые лекторы топили за необходимость назначения ЗГТ в рамках профилактики остеопороза у женщин в перименопаузе. В качестве доказательной базы всегда упоминалось исследование Women's Health Initiative с показанным в нем снижением риска переломов бедра на 24% по сравнению с плацебо.
Уважаемые лекторы, конечно же, не врут.
Правда, если посмотреть на абсолютные цифры, то оказываются, что в группе ЗГТ по сравнению с плацебо частота переломов бедра оказалась ниже на 1.5 случаев на 1000 при длительности терапии в течение 5 лет. Уже не так впечатляюще выглядит, правда?

Кроме того, в своих презентациях зачастую забывают упомянуть и другие данные, показанные в Women's Health Initiative.
По сравнению с плацебо использование комбинированной ЗГТ в течение 5 лет на 1000 пациенток привело к:
- 2.5 дополнительным случаям ИБС;
- 3.0 дополнительным случаям инвазивного рака молочной железы;
- 2.5 дополнительным случаям ОНМК;
- 3.0 дополнительным случаям ТЭЛА;
- снижению частоты колоректального рака на 0.5 случаев.

Стоит добавить, что исследование было прекращено досрочно в 2002 из-за увеличения частоты рака молочных желез. После публикации его результатов в США значительно сократилось назначение ЗГТ, а в последующие годы отмечено снижение частоты рака молочных желез. Совпадение? Кто знает.

С другой стороны, нужно признать обоснованную критику этих событий. Да, в исследовании были достаточно возрастные пациентки. Да, многие методологические аспекты вызывают вопросы. Да, последующие post-hoc анализы и другие трайлы продемонстрировали преимущественно позитивные эффекты у женщин моложе 60 лет. И препараты, в конце концов, сейчас уже другие. Все так.

Тем не менее, хочу отметить, что на настоящий момент все профильные организации НЕ рекомендуют ЗГТ в рамках профилактики развития хронических заболеваний, деменции и всего остального.

Единственным показаниям для неё являются вазомоторная симптоматика и вагинальные атрофические явления при менопаузе.

ЗГТ: Кому?

Терапия показана женщинам с климактерическими симптомами в течение первых 10 лет с момента менопаузы (или моложе 60 лет) без наличия противопоказаний к ней.

Противопоказания:
- Рак молочной железы;
- ИБС;
- Тромбоз в анамнезе;
- ОНМК/ТИА в анамнезе;
- Значимые нарушения функции печени;
- Маточные кровотечения;
- Высокий риск рака эндометрия.

Кроме того, не рекомендуется назначать оральные эстрогены при выявлении гипертриглицеридемии, симптоматической ЖКБ, известной тромбофилии и мигрени.

ЗГТ: Обследование перед началом терапии

Все достаточно банально. Должны быть исключены противопоказания. Оценивается клинический минимум, выполняется визуализация молочных желез, малого таза, цитология.
Endocrine Society рекомендует использовать калькуляторы расчета кардио-васкулярного риска и риск развития рака молочных желез. При высоком риске (более 10% и 5%, соответственно) не рекомендуется проведение ЗГТ. При среднем терапию можно рассмотреть с акцентом на трансдермальные эстрогены. При низком - все идет по плану.

ЗГТ: Основные принципы терапии

Безусловно, главный (зачастую и единственный) препарат в ЗГТ это эстрогены. Тем не менее, их непрерывный прием в монорежиме дольше 6 месяцев чреват развитием гиперплазии эндометрия со всеми вытекающими. По этой причине при наличии у пациентки матки в терапии должны использоваться препараты прогестерона.

Негатив в отношении оральных форм эстрогенов связан с эффектами первого прохождения в печени. Они приводят к увеличению концентрации ГСПГ, что, снижает концентрацию биоактивного тестостерона с последующим влиянием на либидо (в теории). Кроме того, увеличивается продукция тироксин- и кортизол-связывающих белков, ЛПВП и факторов свертываемости.
Считается, что при трансдермальном пути введения эти эффекты выражены в разы меньше.

Побочные эффекты, связанные с эстрогенами, носят дозо-зависимый характер. По этой причине многие эксперты рекомендуют начинать с минимальных дозировок и титровать в большую сторону при сохранении симптоматики.

ЗГТ: Схемы терапии

Препаратов и способов их доставки в организм женщины очень много. Рассматривать все мы конечно не будем.

Эстрогены

Зарубежные коллеги считают предпочтительным использование трансдермальных эстрогенов. Их плюс заключается в отсутствии эффекта первого прохождения. Минус в стоимости и моментах, связанных с топической терапией. Один из них заключается в потенциальной возможности бонусом проводить ЗГТ домашним животным и детям из окружения пациентки. У которых нет дефицита эстрогенов. А вот симптомы их избытка возникнуть могут. Это нужно иметь ввиду.

В наших реалиях обычно используют таблетированные препараты. Самый частый эстроген - 17β-эстрадиол.

Следует иметь ввиду эквивалентные дозировки 17β-эстрадиола: 1.0 мг per os соответствует 0.05 мг трансдермально. Считается что, эти дозы позволяют достигнуть успешного контроля симптомов у большинства пациенток.
Вместе с тем, многие эксперты рекомендуют начинать с минимальных доз эстрогенов - 0.5 мг орального/0.025 мг трансдермального 17β-эстрадиола. Если этого не хватает для контроля симптомов титруют quantum satis.

Прогестероны

Предпочтительным считается использование микронизированных форм прогестерона, как наиболее безопасных, хотя крупных проспективных исследований с ними не проводилось. В том же Women's Health Initiative использовался медроксипрогестерон (2.5 мг в сутки).

Существуют схемы постоянного и циклического их приема. Начинать сразу с постоянного приема препаратов прогестерона не стоит, так как это чревато развитием маточных кровотечений на фоне сохранения остаточной функции яичников. Первоначально рекомендуют использовать по 200 мг в течение 12 дней каждого месяца. Затем, после того как menses cходят на нет, можно переходить на 100 мг в сутки в непрерывном режиме.

Примерно такая же логика действует в отношении других препаратов прогестерона, в том числе комбинированных. С тем же Фемостоном начинают 1/10 мг и затем переходят на 1/5 мг.
Кстати, дидрогестерон вы не встретите во многих зарубежных рекомендациях (не одобрен к использованию в США).

ЗГТ: Длительность терапии и мониторинг

Согласно статистике, около половины пациенток самостоятельно прекращают терапию в течение года и до 75% в течение двух. Рекомендации предусматривают терапию длительностью до 5 лет (и до 60 лет). При персистенции симптомов рекомендуется рассмотреть вариант негормональной терапии до решения вопроса о целесообразности возобновления ЗГТ.
Вопрос, как всегда, решается индивидуально.

В плане мониторинга на первом месте стоит визуализация молочных желез. Хотя в WHI частота рака молочных желез пошла вверх спустя 4 года от начала терапии, большинство экспертов рекомендуют ежегодное выполнение маммографии.

ЗГТ: Summary

- ЗГТ назначается для контроля климактерического синдрома, а не для профилактики развития хронических заболеваний у женщин в течение 10 лет с момента менопаузы.
- Не забываем исключить противопоказания, в том числе оценить кардио-васкулярный риск.
- Эстрогены назначаются в постоянном режиме, средние дозы для 17β-эстрадиола: 1.0 мг per os или 0.05 мг трансдермально.
- При сохранной матке должны быть добавлены препараты прогестерона. Препаратом выбора считается микронизированный прогестерон 200 мг 12 дней в месяц в ранние сроки и по 100 мг постоянно после стойкого отсутствия menses.
- Следует четко отдавать себе отчет, что терапия носит симптоматический характер и должна быть отменена при регрессе симптоматики.

- И, наконец, если вы назначаете пациентке трансдермальные эстрогены, предупредите её, пожалуйста, чтобы она шла обнимать своего кота не сразу после аппликации.
0 people reacted
47 views